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盆腔淤血综合征诊断治疗及预防

2006-03-22 15:08:26 2442

本文摘要:

【诊断】

  如前所述,盆腔瘀血症的症状涉及范围极广,而体征上又与某些其他病变混同,因此常造成临床诊断上的困难。但如能详细询问病史,注意症状与体征上的差异,除外其他有关疾病,适当应用盆腔静脉静脉造影及腹腔镜检查,即可作出较为可靠的诊断。以下几点可以提供参考:

  一、病人多为生育年龄妇女,有过两次或两次以上的生产、流产史,继某次生产或流产后不久,出现上述慢性盆腔疼痛,低位腰痛、性感不快、痛经等症状,但并无产后或流产后感染史。

  二、自觉症状与客观检查所见不相适应。病人诉说的症状多而严重,而妇科检查仅见宫颈肥大、紫蓝、有的有糜烂,子宫后倒于骶骨凹内,但如猛一触动子宫颈或触抵后穹窿,就会引起相当严重的盆腔及腰骶部疼痛,宫旁及附件区有明显的压痛及饱满感,如继续慢慢地触摸时则有一种软如海绵的感觉,并没有慢性附件炎所常有的增厚及硬的条索状物,也没有腹肌紧张及反跳痛。当企图用手法使后倒的子宫体复成前位时,病人更是感到疼痛难忍。

  三、常伴有经前期乳房肿痛及某些神经衰弱的症状。

  四、虽曾被诊断为“慢性附件炎”或“慢性盆腔炎”,但却很少妨碍怀孕。甚至于人工流产后被诊断为慢性附件炎,症状尚未治愈就又怀孕了。

  五、对以往按慢性盆腔为所进行的各种治疗均收效不大,甚至毫无效果。病人自觉有严重的妇科病,久治不愈,被妇科医生视为难治之症。

  六、对于具有前述症状,经妇科检查及其他辅助诊断方法,如子宫输卵管造影等,排除盆腔器质性病变,而临床疑为盆腔静脉瘀血症,可行盆腔静脉造影协助诊断,具体实施详后。

  七、盆腔静脉造影术 盆腔静脉造影术是将造影剂注射在子宫腔底部肌层内,使子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉,髂内静脉显影,并以一定时间之间隔连续拍片,了解盆腔血液(主要是子宫静脉及卵巢静脉)流出盆腔的时间,作为辅助诊断瘀血症的一个方法。

  在盆腔静脉血运正常时,造影剂通常在20秒内完全流出盆腔;而在盆腔瘀血症时,静脉回流速度明显变慢,造影剂流出盆腔,要20秒以上的时间。

【治疗措施】

  治疗以前,首先要弄清盆腔瘀血症患者的病因性因素,并认真判断病情的严重程度。

  一、轻症患者的治疗

  不少病人是在产后或流产后不久或偶尔在1~2个月经周期内刚出现这方面的症状,多不需用药物治疗。可针对其有关病因,给予卫生指导,使病人对本症的形成及防治有充分的理解。如每日中午,晚上休息时,改习惯性仰卧位为侧俯卧位(图1),纠正便秘,节制房事,做适当的体育锻炼以增进盆腔肌张力及改善盆腔血循环。一般效果较好。有子宫颈糜烂者,及时治愈子宫颈糜烂,效果更加满意。

  二、严重患者的治疗

  有些病人已有多年的痛苦,经过不少医生多次诊治无效,故首先应使患者对本病有充分的认识,树立战胜疾病的信心,积极主动地配合治疗。每日中午、晚上,坚持认真地依次先做10余分钟的膝胸卧位,再取侧俯卧位休息,观察效果,一般能使严重的盆腔疼痛等症状明显地得到减轻或缓和。根据“通则不痛”的道理,采用活血祛瘀的治疗原则(如丹参、红花、川芎、当归、桃仁、蒲黄、灵脂等)及推拿疗法,均有一定的效果。对有严重乳房肿瘤及月经过多症状者,在症状出现前开始服少量的甲基睾丸素,也有效果。

  如侧俯卧位疗法有效而不能巩固,可考虑手术治疗,在选择手术方法时,应考虑到患者的年龄,对生育的需求,症状持续时间的长短以及是否伴有器质性病变,酌情先用以下方法:

  (一)圆韧带悬吊术:用手术将后倒的子宫维持在前倾位,多能使肥大的子宫体及子宫颈缩小,盆腔疼痛等症状大为减轻或基本消失,效果较好。最好的方法是,在腹股沟内环旁将圆韧带绕过腹直肌侧缘拉出腹膜外,在腹直肌的肌腹和腹直肌前鞘之间,缝固在腹直肌前鞘的内面。这种方法可保证被拉紧的圆韧带和壁层腹膜侧部之间的空隙最小,不像改良的Gilliams法将一圈圆韧带拉出腹直肌前鞘,缝固在前鞘外面,容易发生术后腹壁痛。业已有人证明,这种痛清楚地局限于圆韧带穿过筋膜的地方。触诊这个部位即可引起疼痛,还能摸到被拉出的这段圆韧带。

  (二)阔韧带裂伤修补术:适用于年轻、不再需生育而阔韧带裂伤的重症盆腔瘀血症患者。医生在术前并不能断定患者有无阔韧带裂伤,只是因子宫Ⅲ度后倾,盆腔疼痛严重,患者年轻,虽不再需生育,也不愿将子宫切除,而和病人商定行圆韧带悬吊术和输卵管结扎术,开腹后才发现有阔韧带裂伤(多在后叶),于是先将裂伤修补,再进而行输卵管结扎和圆韧带悬吊术。因此,实际上这是指一组手术。

  自从Allen和Master1995年首次报道后,30余年来,经过10余位学者300余例的手术实践和探索,证明这组手术能使绝大多数患者得到良好的治疗效果,所有病人的子宫都恢复了正常位置和大小,且症状及体征也几乎全部消失。

  这种手术虽简单,但操作要求细致,经腹进行。不必修剪裂伤的边缘,从宫颈与宫颈旁腹膜连接处开始,用1号丝线间断缝合逐渐向外,只要第一针确定缝着了裂伤的边缘,随后缝合时,裂伤的界限就清楚可见。缝合时一定要注意输尿管的行踪,切不可误缝了输尿管,那怕是它的鞘膜。当裂伤缝合完后,腹膜下隆起的静脉曲张也随之消失,主韧带变得坚实有力,同时也将松弛的骶韧带缩短。这样,子宫就能保持前位。然后再结扎输卵管;最后做圆韧带悬吊术。

  (三)经腹全子宫及附件切除术;对40岁以上妇女,病避孕情严重者,尤其是合并月经过多或临近绝经期的,行经腹全子宫附件切除术,效果较好。经腹比经阴道手术优点多,可将曲张的盆腔静脉,特别是子宫静脉及卵巢静脉,尽多地切除(这是手术的主要目的之一),并有利于修复阔韧带及骶韧带的损伤,使阴道断端得到较好的固定。此外经腹手术不易损伤阔韧带内增多的曲张的静脉,出血少。需要保留一侧卵巢时,经腹操作可使卵巢得到较适当的固定。

  (四)其他手术 如单纯的圆韧带缩短术,一侧输卵管卵巢切除术或骶前交感神经切除术一般效果均欠佳。结扎曲张的静脉尤其不可取。

【预防】

  贯彻“预防为主”的方针,针对盆腔瘀血症的病因,采取预防措施,可以避免或减少其发生。

  加强计划生育宣传,防止早婚、早育、性交过频及生育较密,提倡最多生两个孩子,两次生产至少应有3~5年的间隔,使生殖器官不仅在解剖上、生理功能上,而且血管的性能都得充分的恢复。宣传科学方法避孕,不采用性交中断避孕法。也不主张禁欲。

  重视体育锻炼,增强体质,改善一般健康情况,对某些体质较弱的人尤为重要。

  加强产后卫生宣传,推广产后体操,对促使生殖器官及其支持组织的恢复有很大好处。休息或睡眠时避免习惯性仰卧位,提倡两侧交替侧卧位,有利于预防子宫后位的形成。防止产后大便秘结及尿潴瘤,有助于生殖器官的恢复及盆腔静脉的回流。

  注意劳逸结合,避免过度疲劳,对长期从事站立或坐位工作者,有可能时应开展工间操及适当的活动。此外,不论能否入睡,中午躺在床上休息一段时间,可消除上午的疲劳。但值得提出的是,卧床休息或睡眠时,不同的姿式对消除疲劳,改善盆腔血运有不同的效果。从力学的观点来说,仰卧位时,盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉,其静脉压力虽较立或坐着时减低不少,但较侧俯卧位时明显增高。前人在养身功中就有“站如松、坐如钟、卧如弓”的铭言。所以,提倡从习惯上采取血曲腿侧俯卧位,对防止甚至治疗某些轻症的盆腔瘀血症,都有很好的效果。

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