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外阴上皮肉瘤羊病变

2006-03-22 16:06:10 1218

本文摘要:

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  外阴上皮内瘤样病变(vulvar intraepithelial rleo•plasms,VIN)是一组外阴病变,是外阴癌的癌前期病变,包括外阴上皮不典型增生及原位癌。多见于绝经后妇女。近年来,年轻患者的发病率有上升趋势。此病变通常只能通过病理进行诊断。如果仅依靠患者的临床表现,是不能作出此疾病的诊断。只有通过活组织检查,将标本送病理检查,由病理学家作出诊断。
  
  外阴皮肤或粘膜鳞形上皮内不典型增生由基底层开始,不典型增生程度加重时向上扩展,占的层次增加,另外,还根据细胞排列的异常情况,通过病理细胞学所发现细胞不典型增生的程度和所占的范围,又将其分成I、Ⅱ、Ⅲ级(即轻、中、重度)。
  
  外阴上皮轻度不典型增生(VIN 1):上皮下1/3层内的细胞显示核增大,呈圆形或不规则圆形,核质比例略增加,核染色稍加深,细胞边界清楚。核分裂少数,细胞数有增加,极性保存。上皮中上2/3层内细胞成熟如常。
   
  外阴上皮中度不典型增生(VINⅡ):上皮下2/3层内的细胞显示核明显增大,核质比例增大,核型不规则和染色加深,细胞边界尚清楚。核分裂象较多,细胞数明显增多,极性尚存。上皮上1/3层细胞成熟。
  
  外阴上皮重度不典型增生(VINⅢ):上皮下2/3层以上的范围内细胞核异常增大,核质比例明显增大,核型不规则或出现异型,染色深,细胞边界不清楚。核分裂增多,或可找到不正常核分裂象,细胞拥挤,排列紊乱无极性。浅表数层上皮细胞形态成熟,如只剩浅表一、二层扁平细胞时,则成为原位癌。
  
  [流行病学]  由于目前得到的资料大多数来自在医院治疗的患者,故有很大的偏差。因此,VIN的真实发病率尚不清楚。大样本的研究发现,在70年代早期至80年代后期,外阴VIN增加两倍余。而发病率增加的原因可能与暴露于人乳头瘤病毒的增加有关。
  
  有调查发现,在过去的10年中,VIN的发病率增加最明显的是年龄小于35岁的白人妇女,除年龄提早外,还有性行为和烟草应用的改变。吸烟常常与VINⅢ的危险性增加有关,同样还发现性伴侣数量的增加与VINⅢ的发生有关。
  
  流行病学研究发现,HPV感染为性传播疾病,在年轻的VIN患者中常有HPV感染,并与性生活史(包括性伴侣数目,第一次性生活年龄)有关。
  
  VIN I级与外阴癌的关系尚未肯定。Jones等对5例VIN患者随访2-8年后,5例病人逐渐发展为浸润癌;另有作者报道白1973—1977至1988—1992年VIN的发生率增加了3倍,其中3.4%进展为浸润性癌。相反地,也有作者报道VIN自然退化。目前研究证实,VIN是一大类疾病,其表现出不同的恶性程度,其中VINⅡ和VINⅢ与外阴癌有一定联系,尤其是VINⅢ与外阴癌的关系更密切。
  
  HPV的某些亚型,在VIN的病因方面起着重要的作用,尤其在一些年轻的患者。在VIN的活检标本中可分离到HPV6,11,16和其他亚型。通过PCB反应测得80%的VIN病变中存在HPVl6亚型。
  
  而HPV引起肿瘤发生的机制为通过改变基因表达导致细胞内异常蛋白的产生,如12和E7mRNA在VIN病变中是增高的。另外,HPV原癌基因E6和E7可使肿瘤抑制基因Rb和P53失活。还有研究认为HIV感染也是VIN发生的危险因素之一。

  [临床表现]  有一部分患者无症状,常见的症状为:

  1.外阴瘙痒,是常见的主诉,大约60%的病人有此不适;
  
  2.自己偶然发现外阴结节。
  
  妇科检查可发现,外阴局部皮肤出现丘疹或斑疹,颜色可为灰色,红色,褐色,棕色或白色,可为单个或多个,融合或分散。这些病变可发生于外阴的任何部位,最常见的部位是右侧大、小阴唇的8点处。对高出皮肤表面的白色的不规则病变应高度怀疑VIN。医生必须在每年一次的常规检查中仔细地检查外阴部的情况,包括外阴和直肠、肛门。
  
  [诊断]  需根据活检后病理检查确诊。活检前可用1%甲苯胺蓝染色,干燥后再以1%醋酸液脱色,如出现深蓝区,提示有角化不全或溃疡,在深染区取材可提高诊断率。
  
  辅助检查:阴道镜检查可提高检测邻近组织病变的敏感性。一些研究发现在VIN原发病灶周围约有80%存在V1N病变,主要发生于年轻患者;而在大于40岁以上的妇女,在原发灶周围约35%存在VIN病变。此外非常重要的是对一些高危的尤其是年轻妇女应彻底检查整个外阴,同时应考虑应用阴道镜检查。必须行多点活检,以除外浸润癌。
  
  [治疗]  手术切除局部病灶,或冷冻,激光治疗。但在治疗前需作仔细的检查,除外浸润癌。
  
  1.治疗原则
  
  (1)在治疗前,首先应排除恶性肿瘤
  
  (2)如患者为晚期妊娠合并此疾病,可观察数月,希望疾病能自然消退。有报道外阴VINⅢ也有一部分能自然消退。
  
  (3)最重要的是治疗此疾病的边缘。许多VIN患者为多点或多中心疾病。多点指的是同一器官的不同部位发生。在VIN患者中84%为多点发生。多中心是指在同一时间不同器官发生相同的疾病,如外阴和宫颈。35%的VINⅢ患者同时有阴道和宫颈的病变。因此,VIN的所有患者应进行宫颈刮片,并仔细检查会阴,阴道,宫颈和直肠。尤其对HIV阳性的妇女有更高的多中心疾病的危险性。
 
  2.主要的治疗方法

  (1)局部切除:对病灶较小的,l-2em之间的,单纯局部切除就可以了。

  (2)冷冻治疗:对多点病灶切除不合适可选用冷冻治疗。

  (3)激光治疗:目前最常应用的治疗方法。由于激光治疗不能得到组织标本,故需注意下列要点:①首先应行活检排除浸润癌。②在治疗之前应行阴道镜进行全面检查以明确疾病的边缘。③治疗深度的决定根据病灶大小及VIN级别。一般来说,无毛发处激光治疗的深度为1mm。有毛发处,其治疗深度应小于2mm。

  (4)其他:包括5-Fu软膏的局部应用、干扰素的皮下注射、维甲酸的应用等。

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