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葡萄膜炎的分类

2006-03-24 10:12:15 1271

本文摘要:

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葡萄膜炎的分类方法有多种,但尚无满意的方法。常用的有以下几种。
        1.病因分类 按病因可将其分为感染性和非感染性两大类,前者包括细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生虫等所引起的感染;后者包括特发性、自身免疫性、风湿性疾病、创伤性、伪装综合征等。
        2. 临床病理分类 可分为肉芽肿性和非肉芽肿性葡萄膜炎。以往认为肉芽肿性葡萄膜炎主要与病原体感染有关,而非肉芽肿性与过敏有关。实际上,感染和非感染因素均可引起两种类型的炎症,并且一些类型的葡萄膜炎,有时可表现为肉芽肿性,有时又表现为非肉芽肿性炎症。
        3. 解剖部位分类 是国际葡萄膜炎研究组(1979)制定的分类,并得到国际眼科学会的认可,是目前最常用的分类法。此法将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎;同时,还对病程进行了规定,小于3个月为急性,大于3个月为慢性。
        一、前葡萄膜炎
        前葡萄膜炎(anterior uveitis)包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型,是最常见的葡萄膜炎,在国内约占葡萄膜炎总数的50%~60%。
        从病因和病程上,可将其分为三类:①仅出现急性前葡萄膜炎,HLA-B27多呈阳性,且多合并有关节强直性脊椎炎、牛皮癣关节炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病;②为慢性前葡萄膜炎,如Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎、青睫综合征、儿童的白色葡萄膜炎;③既可出现急性炎症,又可出现慢性炎症,幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起此类炎症。
        (一)临床表现
         症状 有眼痛、畏光、流泪、视物模糊。在前房出现大量纤维蛋白渗出,或有反应性黄斑和视盘水肿时,视力明显下降。发生并发性白内障和继发性青光眼时,视力可严重下降。
     体征
        1.睫状充血或混合性充血 睫状充血指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血,是急性前葡萄膜炎的一个常见体征,但角膜炎、急性闭角型青光眼也可引起此种充血,应注意鉴别。
        2.KP 其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。按形状,可分为尘状、中等大小和羊脂状3种类型。前两种主要由嗜中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞沉积而成,后者主要由单核巨噬细胞和类上皮细胞构成。尘状KP主要见于非肉芽肿性前葡萄膜炎;中等大小KP主要见于Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎,以及单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎;羊脂状KP主要见于肉芽肿性前葡萄膜炎
         KP有3种分布类型,即下方的三角形、角膜瞳孔区和角膜后弥漫性分布。三角形是最常见的一种分布形式,见于多种类型的前葡萄膜炎;角膜瞳孔区或角膜后弥漫性分布主要见于Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎;角膜瞳孔区分布还见于青睫综合征。
        3.房水闪辉(aqueous flare) 是由血-房水屏障功能破坏,蛋白进入房水所造成的。前葡萄膜炎常有前房闪辉。但急性闭角型青光眼、眼钝挫伤以及在前葡萄膜炎恢复期,也可因血-房水屏障功能损坏或未完全恢复而出现前房闪辉。因此,前房闪辉并不一定代表有活动性炎症。
        4.房水细胞 在病理情况下,房水中可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞和色素细胞。葡萄膜炎时主要为炎症细胞。裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒,近虹膜面向上运动,近角膜面则向下运动。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。房水中大量炎症细胞沉积于下方房角,可见到液平面,称前房积脓(hypopyon)。重度炎症尚可出现大量纤维蛋白渗出,使房水呈相对凝固状。
        5.虹膜改变 可出现虹膜水肿、纹理不清等改变。虹膜与晶状体前表面的纤维蛋白渗出和机化可使二者粘附在一起,称为虹膜后粘连(posterior synechia of the iris),如后粘连广泛,后房水不能流向前房,虹膜被向前推移而呈膨隆状,称为虹膜膨隆(iris bombe)。虹膜与角膜后表面的粘附称为虹膜前粘连(anterior synechia of the iris);此种粘连发生于房角处,称为房角粘连(goniosynechia)。虹膜炎症可出现三种结节:①在瞳孔缘的灰白色半透明结节,称为Koeppe结节,主要见于非肉芽肿性炎症;②发生于虹膜实质内的白色或灰白色半透明结节,主要见于肉芽肿性炎症;③在虹膜实质中的单个粉红色不透明的结节,也叫做虹膜肉芽肿,主要见于结节病所引起的前葡萄膜炎
        6.瞳孔改变 因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩,引起瞳孔缩小;散瞳后,虹膜后粘连不能完全拉开,瞳孔常出现梅花状、梨状和不规则状多种外观;如虹膜在3600范围内粘连,则称为瞳孔闭锁(seclusion of pupil);如纤维膜覆盖整个瞳孔区,则称为瞳孔膜闭(occlusion of pupil)。
         7.晶状体改变 前葡萄膜炎时,色素可沉积于晶状体前表面,在新鲜的虹膜后粘连被拉开时,晶状体前表面可遗留下环形色素。
         8.眼后段改变 前玻璃体内可出现炎症细胞,单纯虹膜炎前玻璃体内则无炎症细胞。但偶可出现反应性囊样黄斑水肿和视盘水肿。
     (二) 并发症
        1.并发性白内障 炎症反复发作或转为慢性,造成房水改变,影响晶状体代谢,可引起白内障。主要为晶状体后囊下混浊。也可能与长期点用糖皮质激素有关。
        2.继发性青光眼葡萄膜炎时,可因炎症细胞、纤维蛋白渗出以及组织碎片阻塞小梁网,虹膜周边前粘连或小梁网的炎症,均使房水外流受阻;瞳孔闭锁、瞳孔膜闭阻断了房水交通等机制,引起继发性青光眼
        3.低眼压及眼球萎缩 炎症反复发作或慢性化,可致睫状体萎缩,房水分泌减少,引起眼压下降,严重者眼球萎缩。
     (三)急性前葡萄膜炎
         临床表现 通常有突发眼痛、眼红、畏光、流泪等症状,检查时可见睫状充血,尘状KP,前房闪辉明显,大量房水细胞,或伴有纤维蛋白渗出,甚至前房积脓,此外还有瞳孔缩小、虹膜后粘连等改变。
     诊断
         根据临床表现,可作出诊断。由于多种全身疾病都可引起或伴发此种葡萄膜炎,确定病因和伴随的疾病,对治疗和判断预后有重要价值。因此,对急性前葡萄膜炎应详细询问病史,特别是询问有无骶髂关节疼痛、关节红肿,尿道炎,消化道、呼吸系统异常,牛皮癣皮肤病变等,以确定是否伴有关节强直性脊椎炎、Reiter综合征、炎症性肠道疾病、牛皮癣关节炎、结核、梅毒等疾病。实验室检查包括血常规、血沉、HLA-B27分型等。怀疑病原体感染,应进行相应的病原学检查。
     鉴别诊断
        1.急性结膜炎 呈急性发病,有异物感、烧灼感,分泌物多,检查见眼睑肿胀,结膜充血。与本病的畏光、流泪、视力模糊,睫状充血及前房炎症反应有明显不同。
        2.急性闭角型青光眼 呈急性发病,视力突然下降,头痛、恶心、呕吐,角膜上皮水肿,前房浅,房水闪辉但无炎症细胞,瞳孔呈椭圆形散大,眼压增高。与本病大量KP,前房不浅,房水炎症细胞,瞳孔缩小,眼压正常或偏低等易于鉴别。
        3.眼内肿瘤 一些原发性眼内肿瘤或转移瘤,可引起前房积脓等改变,但从病史、临床表现、超声波、CT及磁共振检查等可资鉴别。
        4.与能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎相鉴别 一些类型的葡萄膜炎,如Behcet病、Vogt-小柳原田综合征,不但可引前葡萄炎,还引起眼后段炎症。
     治疗

        立即扩瞳,以防止虹膜后粘连;迅速抗炎,防止眼组织损伤和出现并发症。由于前葡萄膜炎大多数因非感染因素,一般不需抗生素治疗。对高度怀疑或确诊为病原体感染,则应给予相应抗感染治疗。对非感染因素所致的葡萄膜炎,局部用药在眼前段能够达到有效浓度,一般不需要全身用药。 
        1.睫状肌麻痹剂 是必需药物,一旦发病应立即给药,目的在于:①防止和拉开虹膜后粘连,避免并发症;②解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛,以减轻充血、水肿及疼痛,促进炎症恢复和减轻痛苦。最好首选1%、2%、或4%后马托品眼膏,而不是阿托品。因为后者的睫状肌麻痹和瞳孔扩大作用持续时间长(10d~14d),易使瞳孔处于固定的散大状态,发生散瞳下的虹膜后粘连,带来严重后果。后马托品的作用时间约18h~36h,可使瞳孔处于不断运动状态,有效预防虹膜后粘连。一般在炎症急性期给予2%后马托品眼膏2次/d,以后改为1次/d。新鲜的虹膜后粘连不易拉开时,可结膜下注射散瞳合剂(1%阿托品、1%丁卡因、0.1%肾上腺素等量混合)(0.1~0.2)ml,对炎症恢复期可给予0.5%~1%的托

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